廣西北部灣經濟區生育保險暫行辦法

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第一章 總 則

  第一條 為保障職工生育期間獲得經濟補償和基本醫療服務,均衡用人單位生育費用負擔,促進公平就業,根據《中華人民共和國社會保險法》以及有關政策法規的規定,按照《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西北部灣經濟區同城化發展推進方案的通知》(桂政辦發〔歷屆〕39號)的要求,制定本辦法。

  第二條 廣西北部灣經濟區內的國家機關、企業、事業單位、有雇工的個體經濟組織以及其他社會組織(以下稱用人單位)及其職工或者雇工(以下稱職工),應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規定繳納生育保險費,職工個人不繳費。

  第三條 縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。

  第二章 生育保險基金

  第四條 生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其他資金構成。

  第五條 生育保險基金按照“以支定收、收支平衡”的原則籌集和使用。

  第六條 用人單位應當按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費,其中國家機關、屬財政撥款的事業單位按0.4%繳納生育保險費。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資300%的,以300%為繳費基數;職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資60%的,以60%為繳費基數。

  第七條 生育保險費的征繳按照社會保險費征繳規定執行。

  第八條 生育保險基金實行市級統籌,條件成熟時實行自治區級統籌。生育保險的參保年度與現行職工基本醫療保險的參保年度相一致。

  第九條 生育保險基金存入財政專戶并實行預算管理,執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

  第三章 生育保險支付

  第十條 生育保險支付范圍。

  (一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

  (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

  (三)符合國家、自治區規定由生育保險支付的范圍。

  第十一條 生育保險不予支付范圍。

  (一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

  (二)應當從工傷保險基金中和基本醫療保險基金中支付的醫療費用。

  (三)按照國家規定由公共衛生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫療費用。

  (四)在境外生育或就醫的費用。

  (五)非生育保險協議醫療服務機構就診的醫療費用(急診、搶救除外)。

  (六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫療費用。

  (七)新生兒的醫療費用。

  (八)違反國家和自治區計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用。

  (九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫療費用。

  (十)因交通事故、醫療事故、藥事事故等導致妊娠終止,應當由第三人負擔的醫療費用。

  (十一)法律、法規規定生育保險不予支付的醫療費用。

  第四章生育保險待遇

  第十二條 享受生育保險待遇的條件。

  (一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發癥的,按照本辦法的規定享受生育保險待遇。

  (二)符合國家、自治區計劃生育政策規定。

  第十三條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育保險待遇項目支付標準見附件。

  第十四條 生育醫療費用支付范圍。

  (一)女職工在孕產期內因懷孕、流產、分娩發生的醫療費用。

  (二)計劃生育的醫療費用。包括職工放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術、皮埋術等發生的醫療費用。

  (三)診治妊娠、分娩等產科并發癥的醫療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產褥期感染、產褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。

  (四)不屬于生育保險基金支付的醫療費用,符合基本醫療保險支付范圍的,由基本醫療保險基金按規定支付。

  第十五條 生育津貼是女職工按照國家規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發。用人單位無上年度職工月平均工資的,按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標準計發。

  第十六條 生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》中關于產假的規定執行。女職工生育享受98天產假;難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假。

  (一)生育津貼由社會保險經辦機構支付給用人單位,女職工產假期間的工資由企業按原渠道、原標準發放。

  (二)國家機關、屬財政撥款的事業單位女職工產假期間的工資由用人單位按原渠道、原標準發放,生育保險基金不支付生育津貼。

  第十七條 參保男職工的配偶無工作單位,符合國家和自治區計劃生育規定,生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用,按照男職工所在統籌地區生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%,從生育保險基金中支付。

  第十八條 參保職工在北部灣經濟區內跨統籌地區就業且未中斷繳費的,憑其原參保地社會保險經辦機構出具的生育保險繳費證明,由新參保地的社會保險經辦機構按規定支付生育保險待遇。

  第十九條 參保女職工失業后,在領取失業保險金期限內生育或實施計劃生育手術的,享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇。

  第二十條 用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產的,應當在資產清算時,清償欠繳的生育保險費。其參保女職工,在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的,按本辦法的規定享受生育保險待遇。

  第五章 管理和監督

  第二十一條 社會保險經辦機構具體承辦生育保險事務。社會保險經辦機構的人員經費和經辦生育保險發生的基本運行費用、管理費用,由同級財政予以保障。

  第二十二條 生育保險醫療服務實行定點協議管理制度。社會保險經辦機構應當與定點醫療服務機構簽訂生育保險服務協議,明確雙方的權利、義務和責任,并按照協議進行監督、管理。

  定點醫療服務機構應當遵守生育保險有關規定,嚴格履行服務協議,及時為參保職工提供合理、必要的醫療服務。

  第二十三條 參保職工發生的應當由生育保險基金支付的生育醫療費用,由社會保險經辦機構與定點醫療服務機構采用按服務單元付費、按病種付費、按項目付費等辦法直接結算。

  第二十四條 參保職工在北部灣經濟區外生育,其生育醫療費用結算范圍和標準按照本辦法規定執行;符合本辦法第十四條(三)款的醫療費用,按照統籌地區標準執行。

  第二十五條 社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守生育保險法律、法規、規章情況的監督檢查。

  第二十六條 社會保險行政部門對生育保險基金收支、管理情況進行監督檢查。發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。檢查結果應當定期向社會公布。

  第二十七條 任何組織或者個人有權對生育保險違法行為進行舉報、投訴。社會保險行政部門應當及時依法處理。

  第六章 法律責任

  第二十八條 因用人單位未依法為職工繳納生育保險費,造成職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照本辦法規定的項目和標準支付其生育保險待遇。

  對未依法為其職工繳納生育保險費的用人單位,按照社會保險法第六十三條、第八十六條等有關規定處理。

  第二十九條 用人單位、定點醫療服務機構等單位或者個人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者待遇的,由社會保險行政部門責令退回,處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫療服務機構的,解除服務協議,并承擔相應的法律責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第七章 附 則

  第三十條 中區直駐邕單位按照本辦法規定執行。

  第三十一條 本辦法自歷屆7月1日起施行。原有關各市相關職工生育保險文件同時廢止。今后國家、自治區有新規定的,從其規定。

  本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。

  附件:生育保險待遇項目支付標準表


 

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